درمان شقاق با روش جدید

معرفی

شقاق مقعدی شایع ترین علت درد شدید مقعد است. این به همان اندازه یکی از شایع ترین دلایل خونریزی در مقعد در نوزادان و کودکان خردسال است. درد شقاق مقعد غیرقابل تحمل است و همیشه با شدت ضایعه فیزیکی نامتناسب است و درمان شقاق مقعدی با عسل درمان طبیعی است

ممکن است آنقدر شدید باشد که بیماران ممکن است روزها با هم از اجابت مزاج اجتناب کنند تا زمانی که اجتناب ناپذیر شود. این امر منجر به سفت شدن مدفوع می شود که در حین اجابت مزاج آنودرم را پاره می کند و یک چرخه معیوب ایجاد می کند. شکاف ها را می توان به 1] حاد یا سطحی و 2] شقاق مزمن در آنو طبقه بندی کرد.

عوامل مستعد کننده:

ثابت شده است که یبوست اصلی ترین و تنها علت شروع شقاق 1 است . دفع مدفوع سفت ، نامنظم بودن رژیم غذایی ، مصرف غذاهای تند و تند ، عادات نادرست روده و عدم رعایت بهداشت محلی می تواند در شروع آسیب شناسی نقش داشته باشد. در زنان ، این بیماری معمولاً در دوران بارداری و پس از زایمان ایجاد می شود. به صورت شکاف سطحی در آنودرم رخ می دهد که ممکن است به خودی خود بهبود یابد یا ممکن است به یک شقاق مزمن تبدیل شود.

پاتوفیزیولوژی:

آنودرم بیشتر به بافت زیرین در خط وسط خلفی چسبیده است. الیاف اسفنکتر در خط وسط خلفی که به مخاط لنگر انداخته شده به شکل Y شکل می گیرد. خونرسانی به آنودرم در خط وسط خلفی به میزان قابل توجهی کمتر است. کاهش خونرسانی به ضایعه به دلیل عدم وجود بافت دانه ای در قاعده شکاف و رشد بسیار آهسته آنودرم حتی زمانی که درمان سنتی محافظه کارانه را کاهش می دهد ، نشان داده می شود. آسیب ناشی از مدفوع سخت

یک شکاف مقعدی ایدیوپاتیک توسعه یافته مستقیماً بر روی اسفنکتر داخلی قرار دارد و الیاف دایره ای این اسفنکتر در بازرسی با چشم غیر مسلح در کف شکاف قابل مشاهده است. اسفنکتر داخلی به دلیل تحریک و هیپرتروفی دچار اسپاسم دائمی می شود.

درمان شقاق سطحی : مدت طولانی است که شناخته شده است که شکاف های سطحی می توان محافظه کارانه درمان 2 . روشهای زیر معمولاً برای چنین شکافهای ساده ای توصیه می شود.

حمام آب گرم با یا بدون افزودن پودر بوریک ، محلول یدید پوویدون یا پرمنگنات پتاسیم در آب. این درمان درد را تسکین می دهد و اسپاسم اسفنکتر داخلی را برای مدتی آرام می کند 3

برای از بین بردن چرخه معیوب درد ، مسکن کافی لازم است. اجتناب از اجابت مزاج برای مدت طولانی منجر به سفت شدن مدفوع و در نتیجه پاره شدن بیشتر آنودرم و در نتیجه افزایش درد می شود. یک دوز مناسب مسکن که نیم ساعت قبل از رفتن به مدفوع مصرف شود ، مقدار مناسبی از تسکین درد بعد از مدفوع را فراهم می کند.

نرم شدن مدفوع از آن جهت ضروری است که مدفوع نرم و شکل یافته در مانور فیزیولوژیکی بدون آسیب ، با راست روده و مجرا مقابله می کند. مقدار زیادی مایعات خوراکی نیز به نرم نگه داشتن مدفوع کمک می کند.

رژیم های حاوی فیبر بالا و مواد تشکیل دهنده حجیم مانند Isaphgula. سبزيجات برگ سبز و ميوه هاي فيبر دار در افزايش حجم مدفوع تاثير زيادي در دفع مدفوع دارند.

اطمینان و تشویق برای عدم مقاومت در برابر خواسته اجابت مزاج به جلوگیری از مدفوع سفت کمک می کند. بعداً می توان بیمار را تشویق کرد که یک یا دو بار در روز عادت روده را حفظ کرده و حفظ کند. استفاده از کرم یا ژل بی حسی موضعی ممکن است از شکنجه ناشی از مدفوع در بیماران مبتلا به شقاق حاد جلوگیری کند.

پمادهای حاوی مواد افیونی ، زایلوکائین ، آمتوکائین و سینکوکائین برای تسکین درد ، بلادونا برای تسکین اسپاسم اسفنکتر و نیترات نقره برای بهبودی از دیرباز رواج داشته است. این مخلوط ها بر روی انگشت یا یک بوژی کوتاه راست روده معرفی می شوند تا از اجرای کامل روی قسمت مورد نظر شکاف 4 اطمینان حاصل شود.

به روش مدرن این است که پماد را روی یک گشاد کننده مقعد قرار دهید ، که علاوه بر این به تسکین اسپاسم اسفنکتر نیز کمک می کند. عارضه ممکن است از این درمان شامل خارش به علت آلرژی با داروهای بیهوشی و از دست دادن گشادکننده مقعد در راست روده 5 .

شقاق مزمن یا پیچیده در آنو : روشهای ذکر شده در بالا در انواع مزمن شقاق در ناهنجاری موثر نیستند. این شکاف های مزمن یا پیچیده با روش درمانی ساده محافظه کارانه پیش گفته سازگار نیستند. برای مقابله با این بیماری سرسخت یک درمان قطعی لازم است. اگر شكاف مزمن معيارهاي زير را داشته باشد ، مزمن يا پيچيده ناميده مي شود 6 .

در صورت عدم پاسخ به درمان محافظه کارانه.

اگر پولیپ مقعدی فیبری وجود داشته باشد.

وجود برچسب پوستی خارجی مشاهده می شود.

وجود هموروئید قابل مشاهده است.

القاء در لبه های شکاف نشان داده شده است.

در صورت قرار گرفتن در معرض الیاف اسفنکتر داخلی در کف شکاف.

قاعده شقاق عفونی است.

یک شکاف پل دار با فیستول زیرین [یک فیستول پس از شکاف] تشخیص داده می شود.

این تجربه شده است که شقاق، همراه با هر یک از حقایق فوق، نه خود به خود التیام نه آن را به درمان محافظه کارانه پاسخ 7 .

قابل اعتماد و متخصص:

مواد و روش ها

درمانهای مختلفی که برای درمان این شقاق مزمن توصیه می شود و در حال حاضر در عمل در پاراگراف های زیر خلاصه شده است. چنین درمانهای اثبات شده را می توان در مانورهای غیر عملی و عملی گروه بندی کرد.

تکنیک های غیر عملی

1] تزریق سم بوتولین: سم بوتولین باعث ایجاد پارگی اسفنکتر می شود و بنابراین 20 واحد سم بوتولینوم نوع A [بوتاکس] رقیق شده به 50 U/ml دو طرفه به شکاف تزریق می شود. این سم اثرات خود را بر روی استیل کولین آزاد کننده انتهای عصبی محیطی پاراسمپاتیک و همچنین انتهای عصبی گانگلیونی اعمال می کند و در نتیجه منجر به فلج شل اسفنکتر داخلی می شود. این باعث می شود اسفنکتر فلج حدود 3 ماه، یک دوره است که برای شفا از کافی مزمن غیر پیچیده شقاق [با برچسب نگهبان، بواسیر داخلی، پولیپ مقعد و یا ارسال شقاق فیستول همراه نیست] 8 . این دارو به خوبی تحمل می شود و می تواند به صورت سرپایی تجویز شود. میزان بهبودی گزارش شده حدود 79 درصد است.

نقطه ضعف: سمیت مواد مخدر، تزریق تصادفی در بالغ از بافت اطراف آن به مسمومیت به طور کلی، هماتوم و عفونت گزارش استفاده منظم از این درمان دلسرد بود 9 .

2] نیفدیپین خوراکی: نیفدیپین آنتاگونیست کانال کلسیم نوع L است. کانالهای کلسیم نوع L ، کانالهای اصلی کلسیم در ماهیچه های صاف دستگاه گوارش هستند. این دارو با اثرات متغیری در مدیریت آشالازی کاردیا استفاده می شود. در درمان شقاق مقعد ، 20 میلی گرم نیفدیپین دو بار در روز تجویز می شود. دارو می باشد در رفع اسپاسم اسفنکتر موثر پیدا شده است 10 . این به دلیل دستیابی به افزایش در خون محلی توسط یک مکانیسم مستقل شناخته شده است. این باعث بهبود سریعتر می شود.

اشکال: با این حال ، تصور می شود که باعث اسفنکترولیز مقعد داخلی برگشت پذیر شود. بیشتر این داروها اثر کوتاه مدت دارند و باید 2-3 بار در روز تجویز شوند. به طور مشابه ، عوارض جانبی مانند سردرد ، تپش قلب ، سرخ شدن ، سرگیجه ، درد شکمی کولیکی ؛ ادم مچ پا ، کاهش طعم و بوی ، حالت تهوع و دیپلوپی گزارش شده است

3] کاربرد موضعی گشاد کننده عروق: اکسید نیتریک یک انتقال دهنده عصبی مهم است که باعث آرامش اسفنکتر داخلی مقعد می شود. ثابت شده است که شقاق مقعدی مزمن به دلیل خونرسانی ضعیف و اسپاسم اسفنکتر داخلی مقعدی منشاء ایسکمیک دارد.

اهداکنندگان اکسید نیتریک مانند گلیسیرل تری نیترات [GTN] یا ایزوسوربید دی نیترات شناخته شده اند که باعث ایجاد اسفنکتروتومی شیمیایی می شوند که منجر به بهبود شکاف 11 می شود .

A 2 درصد پماد GTN دو بار به anoderm برای 6 نتایج هفته در یک بهبودی کامل در 98 درصد از بیماران به کار رود 12 . برخی از بیماران در طول درمان دچار سردرد خفیف می شوند.

در مطالعه دیگری ، پماد دیلتیازم موضعی به عنوان عامل اسفنکتروتومی شیمیایی برای شقاق مزمن مقعد استفاده شد. این مطالعه ادعا می کند که میزان بهبود قابل توجه و کاهش عوارض جانبی را ارائه می دهد 13 .

معایب- با این حال ، در طول دوره درمان ، محدودیت های غذایی دقیق برای صاف شدن مدفوع ضروری است. سردرد در طول درمان یک نگرانی عمده با بروز 20 تا 100 است. اگرچه استفاده از GTN نرخ بهبودی بالایی دارد. همچنین میزان عود بالایی دارد.

4] درمان پروب جریان مستقیم: این روش در بیماران مبتلا به شقاق مقعدی مزمن با بواسیر داخلی مرتبط آزمایش می شود.

یک مطالعه ادعا کرد که هنگامی که پروب DC [Ultroid ، Homeron] روی هموروئید داخلی اعمال شد ، بیماران از درد مقعد رهایی یافتند و در 90 patients از بیماران بهبودی 14 مشاهده شد .

معایب: با این حال ، این روش درمانی به تجهیزات خاصی نیاز دارد و انجام این روش زمان زیادی طول می کشد [حدود 10 دقیقه برای هر بواسیر]. علاوه بر این ، مکانیسم عمل در قسمت شکاف نیز قابل درک نیست. مورد عوارض در قالب آبسه اطراف مقعد و فیستول مورد عمل جراحی زیر DC درمان پروب گزارش شده است 15 .

5] اتساع مقعدی آندوسکوپی: در این روش ، اتساع مقعدی با یک آنوسکوپ دو دریچه تحت بی حسی موضعی به عنوان یک عمل مطب انجام می شود 16 .

در این مطالعه ، 93 patients از بیماران یک ماه پس از عمل بدون علامت یافت شدند و فقط تعداد کمی از آنها عود کردند.

گفته می شود که این روش بدون ترشح یا نقص قاره گذرا یا دائمی است. در سری دیگر ، یک جمع کننده پارک یا یک بالون سیگموئید رکتو برای اتساع اسفنکتر استفاده شده است. از 495 بیمار که از طریق این روش درمان می شوند ، گزارش شده است که در 87-88 of از بیماران ، شکاف ها در عرض 3 ماه بهبود یافته اند 17 .

اشکال: از آنجا که منابع زیادی در حمایت از این تکنیک موجود نیست ، اظهارنظر در مورد کارآیی یا غیر این روش خطرناک خواهد بود.

6] سوزاندن شیمیایی: این کار با استفاده از نیترات نقره یا فنل در گلیسیرین انجام می شود. این روش ممکن است چند بار تکرار شود تا بهبودی رخ دهد. حدود 4 تا 8 هفته طول می کشد تا شقاق کامل بهبود یابد.

معایب: سمیت داروها ، تزریق تصادفی در بافت اطراف به میزان مسمومیت عمومی ، هماتوم و عفونت گزارش شده ، جراحان را از مراجعه مداوم به این روش باز می دارد.

تکنیک های عملیاتی

7] کشش اسفنکتر مقعدی [اتساع مقعدی لرد]: اتساع مقعدی توسط Recamier در سال 1838 توصیف شد. این یکی از متداول ترین و مورد قبولترین روشهای درمان شقاق مقعد 18 بود . دلیل اصلی جذابیت این روش سادگی فوق العاده آن است. از آنجا که تقریباً هیچ وسیله ای برای این روش مورد نیاز نیست ، می توان آن را در مراکز بهداشت اولیه یا بیمارستانهای مجهز و نامناسب واقع در شهرهای کوچک انجام داد.

اتساع مقعد با کاهش فشار کانال مقعد به بهبود شکاف کمک می کند. اگر با احتیاط و اجتناب از دستکاری بیش از حد انجام شود ، هیچ گونه آسیبی به اسفنکتر خارجی مقعد خارجی نمی رسد. در دستان باتجربه ، بی اختیاری مدفوع یا صافی بندرت دیده می شود 19 .

نقطه ضعف: با این حال، مطالعات اخیر نشان داده اند که اتساع مقعد است بیشتر در معرض خطر شقاق پشتکار و خطر بالاتر ابتلا به بی اختیاری 20 . اگرچه این روش به خودی خود درمانی است ، اما در مواردی که دارای آسیب های مرتبط هستند ، باید با یک روش اضافی تکمیل شود.

8] برش شقاق مقعدی [فیشورکتومی]: قسمتی مثلثی از آنودرم همراه با خود شکاف بریده می شود. معمولاً قبل از این روش کشش مقعد انجام می شود.

اشکال: به هر حال ، این عمل خوب و قابل اعتماد است ، یک زخم خارجی بزرگ و نسبتاً ناراحت کننده را پشت سر می گذارد ، که مدت زمان زیادی طول می کشد تا 20 بهبود یابد .

9] فیشورکتومی با پیوند فوری پوست: برای تسریع بهبود و کوتاه شدن دوره نقاهت ، استفاده از پیوند ضخامت شکسته بر روی زخم توسط بخشی از متخصصان پروکتولوژیست توصیه می شود .

معایب: این روش زمان بر است و نه یک مشکل. برای جلوگیری از جدا شدن احتمالی پیوند ، نیاز به بستری در بیمارستان حدود یک هفته است. دقیقاً به این دلایل ، این روش نمی تواند به اندازه کافی مورد استقبال و استقبال قرار گیرد.

10] تقسیم اسفنکتر مقعدی داخلی: تقسیم فیبرهای اسفنکتر داخلی برای تسکین اسپاسم اسفنکتر در حال حاضر درمان ترجیحی برای شقاق مزمن ، مکرر و غیر التیام بخش محسوب می شود 21 .

دو تکنیک شرح داده شده است.

الف) بازکردن اسفنکتروتومی داخلی خلفی. اسفنکتروتومی خلفی با تقسیم فیبرهای اسفنکتر از طریق زخم شکاف انجام می شود.

معایب- بهبود زخم دیر است و تمایل دارد منجر به نقص سوراخ کلید میانی شود که ممکن است باعث نشت مداوم یا مشکل در قاره شود.

ب- اسفنکتروتومی داخلی زیر جلدی. این یکی از محبوب ترین روش ها است. دلایل این امر سادگی روش ، حداقل شرایط بیهوشی و نتایج خوب است. لیست عوارضی که ممکن است به دلیل این روش بوجود بیاید وحشتناک است. اما با دستان دقیق و با تجربه می توان به طور م theseثر از آنها استفاده کرد و روش را ایمن و ساده کرد. 22

معایب: شایع ترین عوارض موجود خونریزی نیاز به بستری شدن ، آبسه و تشکیل فیستول ، بی اختیاری اجابت مزاج و مدفوع و عود است.

هر دو روش را می توان تحت بی حسی موضعی یا بیهوشی عمومی انجام داد که بستگی به ترجیح شخصی جراح بر اساس تجربه و نگرش بیمار دارد.

11] درمان ترکیبی سرپایی جراحی و شیمی درمانی: یک اسفنکتروتومی مقعدی جانبی ، که تحت بی حسی موضعی انجام می شود ، با کورتاژ شکاف با کرایوسوند N protosside 23 دنبال می شود . ادعا می شود که این روش سریعتر و موثرتر است.

اشکال: مانور اضافی مزیت خاصی ندارد و بنابراین گیرندگان زیادی پیدا نکرده است.

12] جراحی لیزر دی اکسید کربن: شامل تبخیر لیزر محل شکاف است. با استفاده از این لیزر می توان اسفنکتر داخلی را برش زد. در شکاف های طولانی مدت ، درجاتی از تنگی مقعد وجود دارد. می توان از آن برای ایجاد برش های تسکین دهنده در سه ربع قبل از شکاف قبل از شکاف استفاده کرد.

معایب: به نظر می رسد هزینه بالای واحد لیزر عامل اصلی بازدارندگی بیشتر در پذیرش آن باشد.

13] جراحی اسفنکتروتومی داخلی زیر جلدی و جراحی فرکانس رادیویی: در تلاش برای بهبود گزینه های موجود ، تلفیقی از روش اسفنکتروتومی با فرکانس رادیویی شرح داده شده است. روش ادعا شده است که در مواردی که در آن شقاق با آسیب های مانند برچسب نگهبان در ارتباط موثر، هایپرتروفی پاپیل مقعد، پولیپ های فیبری، پست شقاق فیستول یا بواسیر داخلی است که می تواند به طور همزمان در حالی که شقاق است که باید درمان شود پنجه 24 – 25 .

واحد جراحی فرکانس رادیویی Ellman Dual Frequency 4MHz توسط Ellman International [Hewlett، NY] است که عملکرد سه گانه برش ، برش و انعقاد یا انعقاد خالص را شامل می شود. ادعا می شود که لبه های شکاف فیبروزه را می توان با کمک جراحی فرکانس رادیویی تغییر شکل داد. کل روش سریع است و عملاً بدون خون است 26 .

معایب: این روش درمانی به عنوان یک مقدمه جدید بدون آزمایشات کنترل شده یا تصادفی در دسترس است ، برای تجزیه و تحلیل نتایج بلند مدت به مطالعات بیشتری نیاز دارد.

نتیجه

با مرور روندهای درمان شقاق مزمن مقعد ، می توان نتیجه گرفت که درمانهای محافظه کارانه با نیتروگلیسیرین ، سم بوتولین و نیفدیپین خوراکی همه روشهای موثری هستند که ممکن است نیاز به بیهوشی و جراحی را در بسیاری از بیماران کاهش دهد. این موارد را همیشه می توان به بیمارانی که مایل به عمل جراحی نیستند پیشنهاد کرد. در صورت عود یا شکست درمان محافظه کارانه باید دستکاری جراحی انجام شود.

در حالی که تمام گزینه های موجود با اطلاعات کامل در مورد روش ، میزان درمان ، عوارض و برگشت پذیری بیماری به بیمار توضیح داده می شود ، جراح باید درمان بهینه را برای بیمار خاص تجزیه و تحلیل کند تا یک انتخاب خوب و ایمن انجام دهد و سپس نتیجه بهترین قضاوت خود را به بیمار ارائه دهید.

قابل اعتماد و متخصص:

منابع

1. جنسن SL. رژیم غذایی و سایر عوامل خطر برای شقاق در آنو. مطالعه موردی آینده نگر. دیس کولون راست روده. اکتبر 1988 ؛ 31 (10): 770-773. [ PubMed ] [ Google Scholar ]

2. Thomson JPS ، Nicholls RJ ، Williams CB. شقاق مقعد در بیماری های روده بزرگ . لندن: William Heinemann Medical Book Limited؛ 1981. ص. 312. [ Google Scholar ]

3. جنسن SL. درمان اولین قسمت شقاق مقعدی حاد – یک مطالعه تصادفی آینده نگر از پماد لیگنوکائین در مقابل پماد هیدروکورتیزون در مقابل حمام گرم سیتز به همراه سبوس. BMJ 1986 ؛ 292 (6529): 1167-11169. [ مقاله رایگان PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]